医患共同决策太奢侈？全科医生有望让理想变现实

　　医患共同决策太奢侈？全科医生有望让理想变现实

　　2018年12月20日，英国伯明翰大学应用卫生研究院院长郑家强在论坛现场发言。

　　先把时间推前到1984年，当时在英国牛津大学学习的郑家强在一家全科诊所跟随全科医生安德鲁·马库司学习。某天，一位患者进入诊室以后，安德鲁·马库司医生说了一句话：这间诊室里有两位专家。当时还是学生的郑家强以为自己被称作了专家，偷着乐了一下。安德鲁·马库司转过头，告诉郑家强，“我知道你在想什么，不要高兴，不是说你。”接下来这位全科医生说的话，让郑家强现在都记忆犹新。

　　安德鲁·马库司说：诊室里的另一位专家是患者，在身体状况、精神状态、个人价值观等方面，没有人比患者更了解自己，包括医学知识非常丰富的专科医生和对患者相对熟悉的全科医生。最后，安德鲁·马库司告诫郑家强，你快毕业了，一定要记住：在诊室、病房、病床旁的每一个行医过程中，都有另外一位专家，你不能自己说了算。

　　34年后，2018年12月20日，在第三届医患共同决策论坛上，已经是北京大学医学部全科医学学系名誉主任、英国医学科学院院士、英国伯明翰大学应用卫生研究院院长的郑家强与参会者分享了这段经历，安德鲁·马库司是郑家强的第一位全科老师，“如果当年没有碰到他，估计我今天也不会坐在这里，如果这样的话，在座各位今天也不会坐在这里。”

　　患者：只想要自己的观点被医生考虑

　　医学是一门不确定的学科，对于同一种疾病常常会有不同的治疗方法。郑家强举了一个例子，在干预治疗早期乳腺癌过程中，有全部切除乳房和局部切除加术后放疗两种方法，根据循证医学的考据，这两种方法的存活率几乎相同。但是局部切除乳房和全部切除乳房给一位患者带来的利弊，需要患者自己的评判，这个决定不应该只由医生来作。

　　荷兰莱顿大学医疗决策医疗质量部主要负责人安妮·斯蒂格波特认为，医患共同决策的过程应该分为三步，缺一不可。第一步，医生告知患者要开始作决策了，患者的意见很重要；第二步，医生向患者解释不同治疗方案的利弊、费用等问题；第三步，医生了解患者的选择倾向和个人价值观；第四步，医患共同作出决策。

　　安妮·斯蒂格波特说，我们不关注最终决定是谁作的，而是这个决定由双方共同作出。如果最终患者还是希望医生帮他作决定，医生可以作出决定，但绝对不能跳过前面的三个步骤直接帮患者作决定。

　　安妮·斯蒂格波特指出，患者也希望进行医患共同决策，他们可能不想作最终的决定，只是想要自己的观点和倾向能够被医生了解，并且加以考虑。

　　安妮·斯蒂格波特坦言，在医疗行为中，医生有过度医疗的倾向，而患者往往更偏向保守的治疗方法。如果保守治疗在医疗决策中发挥了作用，那么将会节省医疗资源；而有时患者也可以选择不治疗或者缓和医疗。

　　而郑家强对医患共同决策有着更大的期待，他说，在医院里，经济、文化水平较低的患者享受到的医疗资源，比经济、文化水平比较高的人少一些。假如医患共同决策可以广泛推广，希望可以对促进医疗资源的公平化有所帮助。

　　医患共同决策应该是一门“隐匿性课程”

　　然而医患共同决策在中国当下面临的困难不言而喻。正如第一届医患共同决策论坛上，一位患者所说，“医患共同决策太奢侈太奢侈了”。到了第三届论坛，这种不理想的现实仍被屡次提及。一位医生无奈地解释说，医生也愿意共同决策，但共同决策是需要时间的。让患者“闭嘴”，一位医生一上午能看40个患者，这些患者可能有一两个有问题，但如果让每个患者都详细地说，那一个医生一上午也许只能看10个患者。

　　现实确实无法回避，但是郑家强表示，谈再多的困难也没有什么用，我们还是要探讨出解决方法，其中一个突破口就是在医学院校中推行医患共同决策教育。

　　北京大学医学部副主任王维民受邀参加此次论坛。王维民既是一位从医30年的外科医生，也是我国临床医学教育本科标准的牵头制定者。参会当天，王维民专门带去了一本2016年出版的《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》。

　　2008年，我国推出了第一版本科医学教育标准，里面要求医生具有和患者家属进行交流的意识，使他们充分参与和配合治疗计划。在这里，医生是主导，患者要服从医生的安排。